A co teď aneb jak bude vypadat české zdravotnictví

Do čekárny velké nemocnice plné lidí vchází další člověk, říkejme mu pan Novák. Nesměle se rozhlédne a mlčky se smiřuje s tím, že bude provádět činnost, podle níž čekárny dostaly svůj název. Bude čekat vědom si toho, že slovo pacient je odvozené od latinského adjektiva patient, tedy trpělivý. Byl sice objednaný na přesný čas, ale doba objednání je jen orientační, dozvídá se od nerudné sestry poté, co opatrně až ostýchavě zaklepe na dveře ordinace. Pan Novák je pasivně smířen se svou rolí v systému a zcela bez jakékoli známky nespokojenosti či údivu usedá a čeká, až na něj za několik desítek minut či za několik hodin dojde řada. Jde přece o zdraví, odborníci na jeho údržbu jsou úzkoprofilovou profesí, kterou si neradno rozhněvat.

Zdánlivá banalita, totiž čekání na vyšetření v přeplněných čekárnách, je však výsledkem působení všech klíčových proměnných současného systému medicínské péče v Česku. Můžeme se (jako pan Novák v duchu) ptát: Čeká tam už druhou hodinu proto, že je ve zdravotnictví málo peněz? Nebo je to špatně nastaveným systémem? Kvůli svému neduhu sedí už ve třetí čekárně – začalo to čekáním u „obvoďáka“, pokračovalo na poliklinice, vrcholí nyní ve velké nemocnici. Nebo je to tím, že je málo kvalifikovaných lékařů, a kdo mohl, tak utekl ke své malé soukromé praxi nebo do zahraničí? (Soukromými doktory to být nemůže, vždyť čekám i tam, a to za to ještě dávám sponzorské dary, říká si Novák.) Je to tedy neúctou a pocitem nadřazenosti lékařského personálu, situací, ve které jsou jasně rozděleny role na dominantního lékaře a submisivního pacienta? napadá ho další možné vysvětlení. Může tedy za současný stav systému nedostatek peněz, málo zdravotníků, jejich špatná kvalifikace, či všechny vlivy najednou? A hlavně: budou přeplněné čekárny symbolem zdravotnictví i v budoucnosti, nebo systém projde zásadní proměnou, která se odrazí i v těch čekárnách?

Nemocnice, kam se podívám

Lidé ze západních Čech musí být extrémně spokojenými pacienty, alespoň co se dostupnosti zdravotní péče týká.
Obyvatel žijící v malebném Plzeňském kraji, řekněme v jeho pomyslném středu, čtyřtisícihlavé obci Stod, má na výběr. Buď se nechá ošetřit ve své vlastní nemocnici – Stod disponuje zdravotnickým zařízením s osmi lůžkovými odděleními a devíti specializovanými ambulancemi. Nebo může zajet do 33 kilometrů vzdálených Domažlic a jejich nové nemocnice. Či raději 38 kilometrů do Rokycanské nemocnice? Nebo se vydat jižním směrem klatovské nemocnice, čerstvě po miliardové renovací. Může také ujet dalších 30 kilometrů do nemocnice v Sušici.

Ale proč by to dělal? Vždyť ze Stodu je to jen 22 kilometrů do Plzně, která disponuje jak nemocnicí fakultní, tak množstvím specializovaných pracovišť. Proč být operován někde, kde zákrok dělají jeden do týdne, když může být ošetřen v nemocnici, kde lékaři provádějící desítky podobných zákroků denně?

Při pokusu odpovědět tuto otázku je důležité uvědomit si pár čísel. Celkové výdaje na zdravotnictví v Česku dosáhly loni téměř 300 miliard korun. V roce 2000 činily 147 miliard, od začátku milénia se tedy zdvojnásobily! Svůj nemalý podíl na tom má například značně rozsochatá nemocniční síť. V Česku existuje jeden jediný okres, ve kterém není ani jedno nemocniční lůžko, a to Plzeň – Sever. Na konci roku 2016 bylo v Česku 193 nemocnic, které disponovaly dohromady více než 61 tisíci lůžky (ročenka ÚZIS). To představuje necelých 600 lůžek na sto tisíc obyvatel. Například ve Finsku jich systém živil jen 179. V Rakousku i Německu mají nemocnice kapacitu sice větší než v Česku, přesto se průměr všech zemí Unie pohybuje okolo 300.

Zdravotní průmysl vládne

Klíčovým problémem, se kterým se však české zdravotnictví musí do budoucna vyrovnat, je rozbujelost zdravotnického průmyslu. Proti němu je rušení nemocničních lůžek maličkostí. Průmyslu se během sta let podařilo ovládnout celý systém, zdraví je totiž na trhu komoditou se zaručenou poptávkou a do jejího nákupu dávají státy neustále víc a víc peněz. Ve zdravotních pojišťovnách se hromadí stovky miliard korun, které není možné utratit nikde jinde než právě ve zdravotnictví. A všichni – od lékařů přes nemocnice, farmaceutické firmy po výrobce zdravotnických přístrojů – to velmi dobře vědí.

Americkým ekonomům Johnu Goodmanovi a Geraldu Musgraveovi se již před víc než dvaceti lety podařilo prokázat, že v americkém zdravotnictví je všechno podstatně dražší, než by to stálo na normálním trhu. Prostě proto, že peníze určené na zdravotní péči nemohou lidé utratit jinde. A nemá smysl se domnívat, že v Česku je situace odlišná. Skoro všechno, co se používá ve zdravotnictví, je předražené.

Když například ultrazvuk rozeberete na jednotlivé komponenty, zjistíte, že podobná sonda používaná v odhalování prasklin trubek je výrazně levnější, stejně tak počítač, který zpracovává zjištěná data. Jejich úložiště také. Proč? Protože to umožňuje současný systém.

Zkusme vzít tento přístroj jako modelový příklad: lékař se rozhodl, že si koupí ultrazvuk, po medicínsku sono. Šel tedy za výrobcem, který mu řekl, že za něj chce 79 500 korun. Doktor nemá důvod se handrkovat, protože desítky let lobby lékařů za něj vyjednává ceny tak, že k nákladům připočte marži zajišťující lékařům velmi dobrý příjem, a to požaduje po pojišťovně. Cena se tedy, jako podle Marxe, stanovuje od nákladů.

Kdyby stejně postupoval třeba výrobce telefonů a chtěl například prodávat pozlacené telefony, okamžitě by zkrachoval. Jeho argumentu, že náklady na zlato jsou 20 tisíc korun, a telefon tedy musí stát něco přes 20 tisíc, by se lidé vysmáli. Lékař však sono bez okolků koupil. Lékaři jsou tedy, aniž si to uvědomují, hlavními lobbisty tohoto průmyslu. Velmi tvrdě vyjednávají a pojišťovny platí. Tento antitržní systém stanovování cen se v průběhu času v Česku transformoval do nejrůznějších regulací a paušálů, které nakonec vedou k tomu, že někdy se nejvíc vyplatí naopak vůbec neléčit. Nárůst výdajů zdravotnického systému se však nezastavil ani po zavedení současných, podle mnohých doktorů extrémně demotivujících pravidel.

Neveselý výhled

Co s tím? Nedá se čekat, že by se růst výdajů na zdravotnictví mávnutím proutku zastavil. Za posledních sto let se ve vyspělých zemích dostaly výdaje na zdravotnictví z nulového podílu na výkonu ekonomiky až k dnešním osmi procentům (Česko), 11 procentům (Dánsko, Francie, Kanada, Švýcarsko či Řecko) nebo 18 procentům (USA). Nehledě na jednotlivé země je to s přehledem nejrychlejší expanze jediného odvětví ekonomiky v historii lidstva.

A růst výdajů bude v Česku pokračovat tak, jak budeme dohánět ekonomicky vyspělejší země světa. Jejich výše, doufejme, nedosáhne mamutích rozměrů jako v případě Spojených států, jejichž zdravotní péče je tou nejdražší na celém světě. K vyššímu tlaku na další růst výdajů do zdravotnictví bude docházet nejen ze strany průmyslu, ale i kvůli stárnutí obyvatel Česka. Očekává se, že v roce 2050 bude třetina všech lidí v zemi starší 65 let. A právě lidé nad touto hranicí chodí k lékaři nejčastěji a jsou pro systém nejdražší.

Výrazný vliv na růst nákladů našeho systému mají také chronické choroby. Ty až do poloviny 20. století v podstatě neexistovaly a nebyly třeba ani peníze na jejich léčení. Pro část z nich nebyly civilizační důvody, lidé často žili mnohem zdravěji než dnes. Podle některých odhadů se na léčení chronických nemocí spotřebuje až 70 procent veškerých prostředků v systému. Díky vědeckému pokroku si navíc lékaři umějí poradit se stále obtížnějšími nemocemi. Příkladem může být počet lidí nemocných cukrovkou. Zatímco v roce 1975 se jí v Česku léčilo 234 tisíc lidí, nyní již lékaři evidují 900 tisíc diabetiků.

I díky tomu, jak úspěšně se chronické choroby daří léčit, se prodlužuje délka života. Od roku 1920 se věk dožití zvýšil u mužů o 27, a u žen dokonce o 31 let. To vše zasazeno do rámce „bezplatné“ zdravotní péče. A je jen otázkou času, kdy se zjistí, že peníze došly.

Nic nestojí nic

Pan Novák se z čekárny proseděl k vyšetření. V současné době jej to stojí jen to, co odvádí ze své mzdy. Dá se tedy říci, že – odhlédneme li od měsíčně placeného zdravotního pojištění – jej vyšetření nestojí nic. Je zřejmé, že dříve či později budou muset lidé za ošetření začít platit i z vlastní kapsy. Kdyby však současný systém, iniciovaný v 80. letech 19. století pruským premiérem Bismarckem, neexistoval a zdravotnictví by stálo čistě na tržním modelu, valná většina lidí by neměla na to, aby si potřebnou péči zaplatila. Navíc z politického hlediska je zpoplatnění péče neprůchodné i pro vládu pravicových extremistů, natož pro politické spektrum Česka.

Byť se zdá, že z této pasti není úniku, některá řešení se nabízejí. V Nizozemsku, které má patrně nejlepší systém veřejného zdravotního pojištění na světě, začali nedávno poměrně úspěšně testovat model, ve kterém si pacient výrazně připlácí. V „nejhorším“ případě může Nizozemce stát spoluúčast okolo 20 tisíc korun ročně, výměnou však platí nižší pojistné.

Jsou však i další cesty. Jak z pasti ven, naznačuje jihoafrický byznysman a vystudovaný pojistný matematik Adrian Gore. Ten v roce 1992 v Jižní Africe založil pojišťovnu Discovery Health, jež se rychle stala největší pojišťovnou v zemi. Gore na to šel jinak a pokusil se zohlednit dva klíčové faktory.

Zaprvé zastavit inflaci nákladů ve zdravotnictví. To se nikdy nemůže povést v případě, že zdravotnictví je zdarma, protože co je zdarma, nemá žádnou hodnotu. A pokud vyšetření nemá cenovku, lidé podle toho k využívání takové služby přistupují. Nyní konzumují neomezeně, často podstupují zbytečná vyšetření a cpou se léky, které nepotřebují. Budou-li si ceny vědomi, například proto, že se na úhradě nákladů budou podílet, stanou se z pacientů klienty. A začnou o nutnosti péče a jejím rozsahu přemýšlet.

Druhým předpokladem důležitým pro reformu současného zdravotnictví je donutit lidi,aby se o své zdraví starali. Překotný vývoj civilizace přinesl řadu pozitiv, jedním z nejvýraznějších negativ jsou však civilizační choroby, ať už se jedná o obezitu, rakovinu, infarkt myokardu, nebo o deprese či arterosklerózu. Nejen tyto nemoci můžeme ovlivnit životním stylem, motivace však často chybí. A Adrian Gore ji lidem dal.

Pochopil, že péče o zdraví má značný ekonomický význam, a začal zákazníky, kteří dodržovali dohodnutá pravidla, odměňovat. Pokud pojištěnci nekouří, pijí alkohol pouze střídmě a sportují, dostávají zajímavé benefity. Odměnou jsou i výhodné dovolené či výrazné slevy v obchodech se zdravou výživou. Osvěta je šířena prostřednictvím vlastní televize, internetových stránek, newsletterů i lékařů poradců. Mimochodem nejedná se o žádnou exotiku. Přestože Gore má na svůj Vitality program celosvětový patent, jeho prvky se objevují v řadě zemí. Sám Gore jeho prezentací velmi zaujal i na ekonomickém fóru v Davosu.

Pan Novák v novém

Pokud bychom se střihem přenesli do doby, kdy bude výše naznačený systém zaveden v Česku, začínal by náš článek takto:
Do prázdné čekárny velké nemocnice vchází klient, říkejme mu pan Novák. Usedá a vzápětí je sestrou vyzván ke vstupu do ordinace. Prostřednictvím centrální infolinky své pojišťovny je objednán na půl devátou a ví, že s 94procentní pravděpodobností začne vyšetření přesně (statistika jihoafrické pojišťovny). Pan Novák, který trpí cukrovkou, má štěstí, že svědomitě dodržuje doporučení svého lékaře, absolvoval na webu výukový program o své chorobě a pravidelně sportuje. Navíc nekouří a udržuje si ideální váhu. Tudíž má zlatou kartu své pojišťovny a může čerpat ty nejhodnotnější benefity, které mu pojišťovna nabízí. Minulý týden strávil na relaxační dovolené v Alpách, za kterou platil jen polovinu ceny. Druhou půlku hradila pojišťovna. Poslední den pobytu si však na kluzkých kamenech vymkl kotník a potřebuje ošetřit. Zavolal tedy na infolinku pojišťovny, přes kterou se objednává k lékaři. Pracovnice infolinky jej poslala do nemocnice, se kterou má pojišťovna smlouvu. A která garantuje standardy, jež pojišťovna vyžaduje.

Po ošetření sestra panu Novákovi vystavila účet. Pravidla pojišťovny totiž vyžadují, aby každý účet vlastnoručně podepsal. Sám se podílí na nákladech vyšetření, v ambulanci obvykle zaplatí i polovinu (nikdy však ne víc než 500 korun). V partnerské nemocnici platí podstatně méně. Pan Novák platí spoluúčast v téměř celém spektru zdravotnických služeb. Za léky připlácí výrazně, naopak při hospitalizaci jen minimum. V nemocnici sice podepsal účet, ale na dřevo nic neplatí. Z účtu zdravotního spoření mu odplyne 500 korun, pojišťovna dá za vyšetření dva tisíce.

Novák se však nemusí obávat, že by jej lapálie s kotníkem zruinovaly. Limit výdajů, které zaplatí ze svého, je šest tisíc korun za rok, a pokud náhodou nebude tuto částku na konci roku mít k dispozici, pojišťovna mu poskytne až tříletý splátkový kalendář. Novák však měl štěstí, zdravotní komplikace se mu vyhýbaly, na zdravotním účtu má naspořený dostatečný polštář.
Systém, který si pan Novák vybral, je jen jedním z několika na trhu zdravotního pojištění v jeho regionu. Pojistné je dotováno státem, dokonce díky své cukrovce dostává od státu větší příspěvek, než kdyby byl zdráv. Přesto malou část ceny pojistného platí ze svého, a proto si vybírá pojišťovnu podle toho, jak je drahá – stejně jako 95 procent obyvatel. Zbylých pět procent dotuje stát úplně.

Dotace zdravotních potřeb důchodců a nejchudších lidí však není ani zdaleka největší problém, který stát nyní řeší. Protože lidé sportují, chodí jen na vyšetření, která potřebují, jednodenní chirurgie se stala kvůli úspoře výdajů vysoce poptávanou službou a hlavně byla téměř plošně vymýcena obezita, stát najednou neví, co s prázdnými špitály.

Neklepat!

Avšak zpět do reality plných čekáren a napjatých rozpočtů. Česko má štěstí, že disponuje vynikajícím zdravotnickým personálem. Řada místních lékařů představuje špičky ve svých oborech i v evropském měřítku. Obory, jako jsou kardiologie či péče o novorozené děti, snesou nejpřísnější kritéria. Například péči o těhotné ženy by nám mohli v takové Velké Británii jen tiše závidět, o Spojených státech nemluvě. Nemocnice velmi často disponují nejlepším dostupným vybavením, v jednom však značně zaostáváme. V nevyjasněném vztahu pacient-lékař, respektive v přístupu lékařů i sester ke svým klientům.

Když náš pan Novák vstupoval na začátku příběhu do plné čekárny, nevěděl vlastně, jak se má zachovat. Na dveřích ordinace sice již nenašel nápis NEKLEPAT!, ale v čekárně nebyl ani žádný průvodce (ať už tištěný, nebo v podobě recepčního či sestry), který by mu pomohl se zorientovat. Všimne si ho sestra, pokud vyjde, v tom shluku lidí tísnících se na několika metrech čtverečních? Kdyby vešel do recepce hotelu, ve které by nikdo nebyl, asi by po chvíli odešel a vybral si jiný.

Pokud by však byl pojištěn u dobré pojišťovny, jedním z benefitů jeho pojištění by bylo nečekat. Organizace služby i její fungování by do značné míry záviselo i na dodržování termínů vyšetření. A v případě, že by přece jen došlo ke zpoždění, řekněme delšímu než 15 minut, omluvou by byly bonusové body připsané na jeho účet, ze kterého čerpá odměny. Není to nic nového. Podobně lákají k nákupům hypermarkety, které mají kvalitně zvládnutý systém obsluhy svých zákazníků. Jsou-li před vámi v pokladně více než tři lidé, máte tašku zdarma, slevu či jinou výhodu.

K vyjasnění vztahu lékař-pacient dojde až tehdy, kdy si lidé uvědomí, že platí služby, které dostávají. Až v tom případě si lidé uvědomí, že lékař není jen dobrodincem a pacient jednobuněčným organismem bez vlastní vůle a mysli. Samozřejmě to zdaleka neplatí paušálně ani nyní, lidé se do podřízenecké role pasují možná častěji a automatičtěji než lékaři do té dominantní. Ale poté co si obě strany uvědomí hodnotu nebo, chcete-li, cenu, kterou jejich vztah má, bude rázem jasno.